Reunimos aqui tudo o que você precisa saber sobre a atualização do rol de procedimentos com cobertura obrigatória pela ANS. Fique por dentro!
A atualização do rol de procedimentos com cobertura obrigatória pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) impacta usuários e operadoras do setor de diferentes formas. Ou seja, é um assunto importante para que ambas as partes compreendam os critérios que envolvem o processo.
Quais são os impactos das mudanças para clientes e estabelecimentos? Por que é essencial que ambos estejam por dentro do tema? Reunimos aqui tudo o que você precisa saber a respeito disso.
Siga conosco e descubra a relevância das modificações, o que determina, ou não, a inclusão ou retirada de procedimentos no rol, e quais são os efeitos perante aos beneficiários e às instituições. Boa leitura!
O rol de procedimentos e eventos de saúde da ANS é a diretriz que estabelece quais consultas, exames, cirurgias e tratamentos devem ser disponibilizados pelos planos de saúde aos clientes. Na prática, destaca qual é a cobertura assistencial mínima a ser oferecida às pessoas, de acordo com o (produto) contratado: ambulatorial, hospitalar (com ou sem obstetrícia) ou odontológico, por exemplo.
Assim, o rol desempenha um papel fundamental no que se refere à padronização dos serviços mínimos oferecidos ao público. Somado a isso, assegura o acesso a diversas soluções de saúde, essenciais para o bem-estar e a qualidade de vida da população brasileira.
A atualização do rol de procedimentos com cobertura obrigatória ocorre a partir de critérios técnicos de eficácia de determinados tratamentos. Em síntese, podemos destacar que a agência atua sob duas vertentes:
Esse ponto é primordial para determinar que os serviços oferecidos aos pacientes venham a garantir bons resultados. A incorporação de novos tratamentos passa por etapas prévias onde é possível comprovar, por meio de estudos clínicos, os resultados desses novos tratamentos (e também em quais situações/casos serão bem aplicados e capazes de assegurar os melhores desfechos).
Nenhuma dessas etapas pode ser subestimada. Ao contrário, os estudos e as pesquisas são de extrema importância para garantir a segurança dos novos tratamentos e tecnologias a serem aplicadas para cada caso.
Aqui, são levados em consideração os custos necessários para a inclusão dos novos tratamentos e procedimentos, já que a carga de investimentos das instituições pode aumentar consideravelmente diante de mudanças no rol. Nesse ponto, é essencial avaliar o quanto uma nova tecnologia, procedimento ou medicamento irá custar para o sistema como um todo, já que os recursos financeiros são finitos e limitados.
Além disso, é importante ressaltarmos que o acréscimo de custos sem que haja uma previsibilidade orçamentária pode impactar negativamente na sustentabilidade do sistema.
Entre os dois principais efeitos sentidos pelos usuários dos convênios médicos, estão:
Acesso a coberturas ainda mais abrangentes;
Possibilidade de tratar-se com medicamentos e tratamentos inovadores obtendo melhores resultados clínicos.
Para os operadores, os impactos também são diversos. Eles se referem à disponibilidade e à oferta através de sua rede de prestadores e, sobretudo, a questões financeiras, uma vez que a inclusão de novos procedimentos pode acarretar aceleração no crescimento de seus custos assistenciais.
Esse ponto é de extrema relevância, já que o crescimento nas despesas médico-hospitalares além do previsto pode causar um desequilíbrio considerável. Assim, entra em cena a necessidade de reajustes das mensalidades adicionais, a fim de garantir a cobertura assistencial previamente determinada.
Costumamos dizer que a saúde não tem preço, mas é imprescindível que as operadoras tenham previsibilidade e garantia de que os prêmios arrecadados serão suficientes para fornecer a melhor medicina possível, com abrangência, eficácia e sustentabilidade.
Importante: após a incorporação dessas novas tecnologias ao rol, cabe à operadora monitorar e avaliar os impactos de forma diligente, tanto para garantir a oferta e estar em linha com a nova regulamentação vigente quanto para mensurar impactos nos seus custos assistenciais. O monitoramento das operações e custos assistenciais por meio da análise inteligente de dados pode apoiar fortemente os estabelecimentos na detecção de impactos e de desvios não previstos, fazendo rápidas adequações para manter a sustentabilidade empresarial.
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