No mundo da saúde suplementar, poucas coisas são tão complexas e desafiadoras quanto o processo de reembolso nas operadoras de saúde. Quem já precisou passar por isso sabe que a burocracia pode ser um verdadeiro teste de paciência, e as operadoras enfrentam um volume gigantesco de solicitações No mundo da saúde suplementar, poucas coisas são tão complexas e desafiadoras quanto o processo de reembolso nas operadoras de saúde. Quem já precisou passar por isso sabe que a burocracia pode ser um verdadeiro teste de paciência, e as operadoras enfrentam um volume gigantesco de solicitações diariamente. O problema? Falta de digitalização, sistemas desatualizados, e, claro, abusos e fraudes que drenam bilhões do setor todos os anos.
Neste artigo, vamos explorar por que esse processo ainda é tão complicado, quais são os principais desafios e como a inteligência artificial (IA) está revolucionando essa realidade.
Em teoria, o reembolso de despesas médicas deveria ser simples: o beneficiário faz um procedimento fora da rede credenciada, envia a documentação e recebe o valor de volta conforme as regras do plano. Mas, na prática, o caminho é cheio de obstáculos. São formulários para preencher, documentos para anexar e prazos que podem parecer intermináveis.
Além disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece normas rigorosas para garantir que as operadoras cumpram essa obrigação, mas o formato atual desse processo acaba tornando tudo mais demorado e suscetível a erros.
A quantidade de etapas manuais no reembolso ainda é absurda. Cada solicitação precisa ser analisada individualmente, o que gera filas intermináveis e insatisfação para o beneficiário. Para as operadoras, isso significa um alto custo operacional e um processo longe de ser eficiente.
Imagine que você faz um exame em um hospital e o resultado fica arquivado em um papel. Isso ainda acontece! De acordo com o Mapa da Transformação Digital dos Hospitais Brasileiros 2024, apenas 9% dos hospitais no Brasil são totalmente digitalizados. Ou seja, a maioria ainda depende de papéis, planilhas e registros manuais, dificultando a comunicação entre operadoras e prestadores de serviço.
Fraudes no uso do plano de saúde ainda são uma realidade preocupante — e, muitas vezes, difíceis de detectar sem o apoio da tecnologia certa. Entre as práticas mais comuns estão:
Estudos indicam que cerca de 12% das receitas das operadoras de saúde se perdem anualmente com fraudes, um prejuízo que impacta diretamente os custos dos planos e a experiência dos beneficiários. Esse número pode ser ainda maior segundo especialistas.
Neurocast | Fraude e mau uso na saúde suplementar representam cerca de 19%
Diante desse cenário, a inteligência artificial está transformando a maneira como as operadoras lidam com reembolsos. As principais vantagens da IA incluem:
Aqui na Neurotech, estamos na linha de frente dessa inovação. Nossas soluções de IA já analisam mais de dois milhões de pedidos de reembolso por mês para algumas das maiores operadoras do país, garantindo processos mais rápidos, seguros e eficientes.
O processo de reembolso nas operadoras de saúde precisa evoluir, e a tecnologia é o caminho mais rápido para essa transformação. Com a digitalização, a automação e a inteligência artificial, é possível reduzir a burocracia, evitar fraudes e melhorar a experiência do ecossistema como um todo.Mais eficiência e menos fraudes nos reembolsos médicos!
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